Notificação Tecnovigilância Avulsa

Nome do Notificador: CPF: Email: Nome do Estabelecimento: Endereço do Estabelecimento: Cidade do Estabelecimento: Data da Ocorrência  DD/MM/AAAA Quantas vezes o fato ocorreu ? 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes 5 vezes 6 vezes 7 vezes 8 vezes 9 vezes 10 vezes Não Disponível Dados do Produto Nº de Registro ou Código:      Nome do Produto: Fabricante do Produto: Modelo do Produto: Nº. de Série/Lote: Área ou Setor da ocorrência AMBULATÓRIOANESTESIABANCO DE SANGUEBERÇARIOBLOCO CIRURGICOBLOCO OPERATORIOCARDIOLOGIACENTRAL DE MATERIAISCIRURGIACLINICA GERALCLINICASCUIDADOS DOMICILIARESDIÁLISEEMERGENCIAENFERMAGEMENGENHARIA CLINICAFARMACIAGASTROENTEROLOGIA GERENCIA DE RISCOGINECOLOGIAHEMATOLOGIAHEMOCENTROHEMODINÂMICALAB. DE CATETERISMO CARDIACOLABORATORIO CLINICOMEDICINA NUCLEARNEFROLOGIANEUROLOGIAOBSTETRICIAODONTOLOGIAOFTALMOLOGIAONCOLOGIAORTOPEDIAOTORRINOPEDIATRIAPNEUMOLOGIAPROCTOLOGIAPRONTO SOCORRORADIOLOGIARADIOLOGIARADIOLOGIA INTERVENCIONISTAREABILITAÇÃOSALA DE PARTOSALAS DE CIRURGIASALAS DE PROCEDIMENTOS ESPECIAISTERAPIA RESPIRATORIATRAUMATOLOGIAULTRASOMUNIDADE CORONARINA DE CUIDADOS INTESIVOSUNIDADE DE TERAPIA INTENSIVAUNIDADE MOLÉSTIA INFECCIOSAURGENCIAUROLOGIAUTI NEONATAL Áreas Selecionadas Acontecimentos . Acontecimentos Selecionados O que aconteceu? Por que aconteceu? Houve Verificação? Não Sim Em caso afirmativo, realizada por quem ? Foram tomadas providências? Não Sim Em caso afirmativo, quais providências ? Levou agravos à saúde? Não Sim Poderia levar agravos à saúde? Não Sim Com relação as duas questões anteriores, quais foram as conseqüências? Esses produtos eram descartáveis?                  Não Sim Não Disponível Caso sejam descartáveis, quantas vezes foram reprocessados antes do incidente? Nenhuma 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes 5 vezes 6 vezes 7 vezes 8 vezes 9 vezes 10 vezes Não Disponível O produto estava dentro do período    de validade de fabricação? Não Sim Não Disponível O produto estava dentro do período de validade de esterilização? Não Sim Não Disponível As recomendações de manutenção do fabricante foram cumpridas? Não Sim Não Disponível Descrição das condições dos produtos, quando a ocorrência envolver equipamentos médicos. Está sob Garantia ? Não Sim Não Disponível Há quanto tempo está em uso ? 1 mês 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos Mais de 10 anos Não Disponível Foi defetuado algum reparo, manutenção corretiva ? Não Sim   Quando:  DD/MM/AAAA Foi efetuada alguma manutenção preventiva ?                         Não Sim   Quando:  DD/MM/AAAA Foi efetuado algum procedimento de calibração periódica ? Não Sim   Quando:  DD/MM/AAAA Há outra unidade do mesmo modelo igualmente afetada ? Não Sim Não Disponível Caso afirmativo, por favor dar mais detalhes . . .